Till skillnad från många ansvarsområden för vuxna, som att försäkra våra bilar eller hyra, erbjuds vi sällan chansen att underlätta vårt sätt att hantera sjukförsäkring.
Sjukförsäkring är en av de mest komplicerade och viktigaste aspekterna av att vara professionell (och vuxen), och det kräver mycket förståelse på mycket kort tid.
Så låt oss kasta lite ljus. Här är en titt på vad du sannolikt kommer att se i din jobbbaserade sjukförsäkringsplan och en guide som hjälper dig att förstå dina alternativ när du står inför nya (eller ändrar) vårdpolicyer.
Det grundläggande
När du får det obligatoriska pappersarbete som medföljer din nya sjukförsäkring kommer det att täckas med försäkringssjargong. Kom ihåg att siffrorna, fördelningarna och leverantörerna för din täckning kommer att vara policyspecifika, men här är en ordlista över den grundläggande vokab som du bör känna till:
Premium: Den årliga avgiften du betalar för sjukförsäkringsskyddet. Detta är ett månatligt eller kvartalsvis avdrag från din lönecheck. Du betalar vanligtvis bara en procentandel av den fulla premien till sjukförsäkringsbolaget, och din arbetsgivare täcker resten - ofta tre eller fyra gånger vad du lägger in.
Avdragsgilla: Det totala beloppet som du som patient måste betala för att täcka dina sjukvårdskostnader innan försäkringsbolaget börjar betala. Din avdragsgilla kommer sannolikt att uttryckas som ett årligt belopp. Höga självrisker har vanligtvis lägre premier, och det omvända gäller också.
HMO: Stands for Health Maintenance Organization, ett av de två huvudsakliga alternativen för vårdförsäkringsförsäkring genom din arbetsgivare. Medlemmar i HMOs får omfattande hälsovård, ofta under ett tak, för en fast kostnad. Om du deltar i en HMO, fungerar en primärvårdsläkare som din första kontaktpunkt för hälsoproblem, och du behöver en remiss från honom eller henne för att träffa specialister inom HMO eller för att få några diagnostiska tjänster som täcks av försäkringsbolaget . Om du skulle bedriva specialistbehandling, tester eller röntgenstrålar utanför HMO, skulle du vara ansvarig för hela kostnaden för dessa tjänster.
PPO: Står för föredragen leverantörsorganisation, det andra huvudalternativet för hanterad vård. PPO: er arbetar genom att kontraktera en mängd olika sjukvårdsleverantörer för att utgöra deras ”föredragna” nätverk. Dessa planer erbjuder en högre grad av flexibilitet än HMO, eftersom ingen remiss behövs för att se specialister, och det finns ofta en rad olika val bland läkare inom de flesta medicinområden och bland sjukhus och apotekplatser. När du besöker en leverantör utanför nätverket kan det fortfarande kosta dig mer, kommer de flesta PPO-policyer att ge viss täckning till icke-nätverkstjänster.
In-Network / Out-of-Network: Dessa termer beskriver både vårdtjänstleverantörer (läkare och specialister) och anläggningar (sjukhus och apotek). Kostnaderna för sjukvårdstjänster skiljer sig beroende på om du får dem från leverantörer utanför eller utanför nätverket, så det är viktigt att veta vem och vad som ingår i ditt sjukförsäkringsnätverk. Ditt försäkringsbolags webbplats bör tillhandahålla ett sökverktyg eller en lista för att hitta avtalade nätleverantörer nära dig. Vissa läkare accepterar inte vissa försäkringsbolag - så när du planerar ett möte med någon ny är det alltid en bra idé att fråga receptionisten om kontoret accepterar din försäkring.
Sambetalningar: En fast avgift som du betalar till en vårdleverantör i nätverket vid tjänsten. Resterande kostnad för tjänsten eller receptet betalas av försäkringsbolaget. Tjänster som läkarbesök, fyllda recept, diagnostiska tester, röntgenstrålar och sjukhusbesök har var och en sitt sambelopp, men det belopp du betalar för varje tjänsttjänst överensstämmer med olika leverantörer. (Du betalar samma belopp till alla OB / GYN för din årliga tentamen, men det beloppet är annorlunda än vad du skulle betala för att se en kiropraktor om ryggen). Medbetalningar räknas kanske inte till din egenandel, vilket är bra att veta i förväg.
Samförsäkring: Procentandelen av dina sjukvårdsbetalningar som du betalar efter att din avdragsgilla har uppnåtts, eller procentandelen du betalar om du får sjukvård utanför nätverket. Ditt företag kommer att hämta upp resten - vanligtvis i en split 20/80 (du betalar 20%, de betalar 80%). Men även om de fortfarande betalar det mesta av räkningen, kan dina 20% av några få stora artiklar lägga snabbt, så du är vanligtvis bättre på att bo i nätverket för dyra tjänster som sjukhusbesök. Emellertid räknas medförsäkring, till skillnad från medbetalningar, vanligtvis till din avdragsgilla. <
(Maximum) Out-of-Pocket: Det totala årliga beloppet du kan ansvara för att betala för att täcka dina sjukvårdskostnader. Denna siffra inkluderar din egenandel och en angiven kombination av co-pays och co-insurance, men inkluderar i allmänhet inte kostnaden för din premie. När du har tappat din maximala ficklängd för året kommer din försäkring att betala för allt (upp till din gräns - men det är troligt inom intervallet halv miljon plus).
Förebyggande vård: Screenings och immuniseringar som försäkringsbolagen för närvarande är skyldiga att täcka enligt lagen om prisvärd vård. Om du tillhör en grupppolicy som är flera år gammal kan det hända att den inte är farförälder ännu, men dessa åtgärder för att hålla dig väl bör erbjudas till en låg co-lön eller medförsäkrad kostnad.
Undantag: Allt som din policy täcker inte , från specifika tillstånd eller medicinska nödsituationer till oavsiktliga skador. Gå igenom detta avsnitt mycket noggrant, ring försäkringsbolaget med eventuella frågor och läs upp policydefinitioner och underförstådda undantag.
Tandvård och vision: Dessa områden inom hälso- och sjukvård har vanligtvis sina egna, separata policys med unika villkor, så förvänta dig inte nödvändigtvis att ha fri räckvidd när du väljer en optiker eller tandläkare - din arbetsgivare kanske inte ens erbjuder dessa typer av försäkringar . Oftomologer (ögonsjukvårdsspecialister) täcks dock ofta av allmänna sjukförsäkringsplaner och kan skriva årliga glasögon eller kontaktlinser, så se till att utforska olika alternativ.
HMOs mot PPOs
Den hanterade vårdpolicyn som erbjuds av många företag låter dig välja mellan en HMO och ett PPO-alternativ. Det här är bra - så länge du vet vad dina behov är. Ta hänsyn till din personliga situation och använd följande lista med frågor för att hjälpa dig att fatta ett smart beslut:
Bekvämlighet: Var är din närmaste HMO-anläggning? Vill du ha en läkare att gå till för allt och lita på henne med remisser (HMO) eller ha möjlighet att själv hitta specialister i nätverket (PPO)?
Befintliga sjukvårdsleverantörer: Har du en långvarig relation med en läkare eller ett befintligt tillstånd som kräver uppmärksamhet från en specifik specialist? Kontrollera i så fall om han eller hon är i ditt nätverk. Om inte, och om du inte är glad över att byta läkare, kommer en PPO att erbjuda dig viss täckning för leverantörer utanför nätverket. Men om du är ny i en stad och för det mesta behöver bara förebyggande medicinsk vård, kanske detta problem inte gäller dig - en HMO kan passa dina behov helt fint.
Kostnader i förväg kontra kontor på kontoret: Är du den person som är "bättre säker än ledsen?" HMO: s kostar i allmänhet mer förskott genom en högre premie, men varje resa till läkaren kommer att kosta dig mindre än om du hade en PPO försäkringspolicy. Om du är mer benägna att självbehandla och undvika läkaren, utom när det är absolut nödvändigt, kommer PPO: er att kosta dig mindre per år i premier, men de debiterar dig mer på läkarmottagningen.
Speciell täckning och personliga problem: Se till att uppmärksamma undantag från olika HMO- och PPO-leverantörer, eftersom inte alla policyer skapas lika. Om du förväntar dig att du behöver sjukhusvistelse för ett tillstånd är det viktigt att ta reda på vilka nätverksläkare som finns tillgängliga på vilka sjukhus och i vilken grad sådana tjänster omfattas.
